Ein Fallbeispiel aus der Praxis

Herr D. reicht eine Rechnung über vollstationäre Pflege über 4.523,44 € ein. Die Rechnung ist nach pflegebedingten Aufwendungen, Unterkunfts-, Investitions- und Verpflegungskosten sowie nach Ausbildungszuschlag und Ausbildungsumlage spezifiziert. Obwohl die eingehende Rechnung vertraut aussieht, sind ein paar Dinge mehr zu beachten als noch im vergangen Jahr. Seit dem 01.01.2022 haben Pflegebedürftige nämlich Anspruch auf einen Zuschuss zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE). Je länger ein Pflegebedürftiger in einer vollstationären Einrichtung wohnt, umso höher ist der Zuschuss und damit die Entlastung des Pflegebedürftigen. Welche Prüfungen sind also neu?

  • Der Abgleich mit Versorgungsvertrag und Vergütungsvereinbarung der Pflegeeinrichtung ist schon Routine. Mit dem GVWG ist es umso wichtiger, dass alle Rechnungspositionen der aktuellen Vergütungsvereinbarung der Einrichtung entsprechen. Nur so lässt sich der korrekte EEE als Berechnungsgrundlage ermitteln.
  • Liegt statt aktuellen Angaben im PKV-Extranet die aktuelle Vergütungsvereinbarung der Einrichtung vor, wird der EEE manuell berechnet. Neben den pflegebedingten Aufwänden gehören auch der Ausbildungszuschlag, die Ausbildungsumlage und Ehrenamtszuschlag zu den Kosten, die in die Ermittlung fließen.
  • Abhängig davon, wie lange der Pflegebedürftige in einer vollstationären Pflegeeinrichtung wohnt, berechnet sich die Höhe des neuen Zuschlages. Hierzu wird die Leistungshistorie des Pflegefalls herangezogen, Zeiten der teilstationären Pflege, der Kurzzeitpflege sowie der ambulanten Pflege herausgerechnet und damit die bisherige Wohndauer ermittelt. Solange der höchstmögliche Prozentsatz des Zuschusses nicht erreicht ist, ist die Wohndauer regelmäßig darauf zu überprüfen, ob die nächste Stufe in der Staffelung erreicht ist.

Wenn dies alles ermittelt ist, lässt sich der neue Zuschuss berechnen, aber damit ist die Prüfung noch nicht abgeschlossen. War der Pflegebedürftige im Rechnungsmonat nicht durchgehend in der Einrichtung, geht es mit der Prüfung weiter:

  • Wurden für die Tage der vorübergehenden Abwesenheit korrekt nach der jeweiligen Landesverordnung geringere Kosten in Rechnung gestellt, wird hieraus ein veränderter EEE für den betreffenden Monat berechnet. Auch der Zuschuss zum Eigenanteil verändert sich damit.
  • Hat Herr D. im Rechnungsmonat die Pflegeeinrichtung gewechselt? In diesem Fall sind der EEE sowie der Vergütungszuschuss ebenfalls manuell zu berechnen, der aufnehmenden Einrichtung fällt hierbei der Umzugstag zu.

Dieser Fall zeigt, dass Änderungen in den gesetzlichen Vorgaben zur Pflegepflichtversicherung zu unerwarteten manuellen Mehraufwänden führen und die Arbeitsvorräte kurzfristig ansteigen lassen können. Wir können Ihnen dabei helfen, diese zusätzliche Belastung abzufangen.

In der Pflegesachbearbeitung erleben wir täglich eine Vielzahl unterschiedlicher Sachverhalte und Konstellationen und haben über die Jahre ein fundiertes Wissen auch für komplexe Fragestellungen angesammelt. Diese Kenntnisse setzen wir nicht nur für externe Schulungen, sondern auch bei unseren Dienstleistungen ein.

Seit 2018 bietet die innovas Unterstützung im Pflegefallmanagement im PKV-Markt an und hat seitdem sechs PKV-Unternehmen als Kunden gewinnen können. Unser Team setzt sich aus mehr als 10 Fachleuten zusammen, die zum Teil auf eine über zwanzigjährige Erfahrung in der Pflegeversicherung zurückblicken. Wir decken somit sämtliche Bereiche der Pflegepflichtversicherung ab – von der Antragsbearbeitung über Leistungsabrechnungen bis hin zu Spezialthemen wie die Prüfung von Sozialversicherungsbeiträgen für pflegende Angehörige. Monatlich verarbeiten wir mehrere tausend Vorgänge aus dem jeweiligen Tagesgeschäft im Namen unserer Kunden oder unterstützen die Kunden beim Abbau größerer Rückstände.

Bei der Unterstützung im Pflegefallmanagement sind verschiedene Modelle denkbar:

  • Vollständige Übernahme der Sachbearbeitung durch die innovas GmbH (Business Process Outsourcing)
  • Temporäre Unterstützung der eigenen Sachbearbeitung
  • Inhaltliche Aufteilung (nach VSNR, nach Fachgebiet, z. B. Sozialversicherungsbeiträge für Pflegepersonen) zwischen Ihnen und innovas

Wir tauschen uns gerne mit Ihnen über Ihre Situation aus und bieten eine maßgeschneiderte, flexible Lösung an.

Was zeichnet unsere Leistungen aus?

  • Unsere Leistungen richten sich nach den aktuellen gesetzlichen Vorgaben. Unsere Experten werden regelmäßig intern geschult.
  • Wir übernehmen bereits heute schon erfolgreich die komplette Pflegesachbearbeitung kleiner und großer privater Pflegeversicherungen.
  • Wir verstehen uns als Rundum-Dienstleister im Bereich der Pflegesachbearbeitung. Sie profitieren auch indirekt vom Wissen und praktischen Erfahrungen der innovas als Softwarehersteller und Berater im fachlich-inhaltlichen Bereich.

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Andreas Kammerich
Tel. +49 221 397 56-570
andreas.kammerich[at]innovas.de